关于狮航和埃塞航坠机的思考

　　民航资源网2019年3月16日消息：3月10日，埃塞俄比亚航空一架波音737MAX在起飞6分钟后从雷达屏幕上消失，后经证实飞机已经坠毁，149名乘客（包括8名中国人）和8名机组人员全部遇难。这是这款波音公司新研发的机型，在不到半年的时间里发生的第二次空难。前一次发生在去年的10月29日，印尼狮航的一架737MAX8在起飞后13分钟坠入大海，机上189人全部遇难，短短5个月的时间先后两起严重的空难，而且均发生在起飞阶段，让人不得不把空难原因和飞机本身的设计缺陷联系到一起。作为航空届的一家百年老店，波音公司一时间被推到了风口浪尖。从目前披露的细节来看，诚然，波音公司对于新机型中涉及MCAS系统设置的变化，即MCAS系统一但触发，将自动持续下压机头，直至达到下压幅度极限，这一新增功能的风险评估显然不够，甚至并没有及时在其手册中告知这一功能的存在，仅从这一点来看，波音公司作为制造厂商对空难的发生难辞其咎。但作为一名民航从业者，在这里笔者并不想和大多数外行媒体一样一味对波音公司口诛笔伐，因为任何一起空难的背后都隐藏着一串长长的事故链条，而这款飞机设计上的缺陷仅仅只是整个事故链当中的某个环节或是诱发因素。航空公司和飞行员作为确保飞行安全的两大责任主体，有没有在这种飞机存在缺陷的极端情况下挽狂澜于既倒，阻止空难发生的可能性?其他航空公司又能从中得到什么样的经验，获得怎样的提升和改进，从而确保持续的安全。我想这才是我们应该探讨的重点以及我们今后努力的方向。以下，笔者就分别从航空公司和飞行员的角度结合我公司的运行特点来谈谈自己的看法:

　　一、SMS是安全的“法宝”

　　众所周知，SMS的核心是风险管理，风险管理需要大量的安全数据的搜集分析和使用，安全数据包括SMS各要素的记录，日常生产运行的数据，标准手册的更新等。信息数据的统计分析是进行风险识别的基础，是制定安全管理决策的依据。只有下大力气全面深度的分析才能从中发现潜在的安全问题，有效的判别风险源，评估风险级别。

　　根据印度尼西亚交通安全委员会发布的信息，在JT610次航班之前该架飞机至少有四次关于空速不可靠方面的故障信息记录，失事的前一天（2018年10月28日），该客机在从巴厘岛飞往雅加达的途中就出现了与导致第二天事故相似的技术问题，不同的是当班机组切断了飞机的自动配平系统，使用人工配平飞行，最终安全落地。落地后机组曾将故障现象向公司的网站做了提交，但不知为何并未引起相关部门的重视，机务仅对该飞机的空速管进行清洗后（并未更换空速管），就允许飞机参加第二天的航班运行。从之后发生的事故来看，“空速不可靠”的故障并未得到实质的解决，而正是这一故障让了飞行计算机误认为飞机即将失速，从而激活了MCAS系统使电动配平自动工作，导致了飞机最终失控。从以上信息我们可以发现狮航SMS安全管理体系中的缺陷，以及其对风险源的搜集和评估的能力的不足。其一，同一架飞机在短时间内连续出现类似的故障，应当引起公司相关部门的足够重视，在无法确定故障原因的情况下，及时停场检修我想是一个比较稳妥的办法。其二，退一步讲，即使飞机是带着隐患继续参加商业运行，但如果在起飞前，相关部门能把上一个机组反馈过来的故障信息以及相应的处置的过程和方法，及时、准确、详细的转达给当天执行JT610航班的机组，我想在面对同样的故障发生时，机组处理起来一定不至于惊慌失措，因为有所准备和预期，作为一名训练有素的机长，短时间内应该可以想到切断电动配平系统，以避免飞机在低高度进一步失控。但如果事先对此信息一无所知，凭心而论，这样的叠加故障在真实航班中出现，又是在起飞爬升阶段，对机组来说的确是个不小的挑战。由此可见，一个完善的运转良好的SMS安全管理体系对航空公司防范风险的重要性是不言而喻。

　　目前，我公司共运行9架ERJ190客机，就保有量而言，此机型在国内属于小众范畴，并且随着国产ARJ21产量的提升呈逐渐萎缩的趋势。随着机龄的老化、故障率的提高，如若加之航材短缺，有时机务根据MEL放行飞机也在所难免。如何让机组能够对每架飞机的状态有全面深入的了解，对飞行潜在的风险有正确的认识?我想，信息的搜集、评估和传递工作就显得尤为重要，所以，深入推进SMS安全体系的建设，加强SMS的培训，让SMS管理的理念深入到每位员工的内心，是一项必须长期坚持的工作，我们任重而道远。

　　二、培训很重要